Frais de santé : prise en charge et entente préalable

Décembre 2016

La prise en charge des frais de santé et le remboursement des soins est soumise à plusieurs conditions, et parfois à un accord ou entente préalable.


Toute personne exerçant une activité professionnelle a droit aux prestations en nature de la sécurité sociale, c'est-à-dire aux remboursements de soins. Ces prestations en nature sont également accordées aux ayants droit de l'assuré, au contraire des prestations en espèces (indemnités journalières notamment) qui ne sont versées qu'à l'assuré lui-même.

Les conditions de cotisations

Le remboursement des dépenses de santé exige une période minimale de cotisation au régime de sécurité sociale.

L'assuré doit remplir une des trois conditions suivantes :

  • avoir travaillé au moins 60 heures ou cotisé sur la base de 60 fois le smic horaire au cours d'un mois civil ou d'une période de 30 jours
  • avoir travaillé au moins 120 heures ou cotisé sur la base de 120 fois le smic horaire au cours de trois mois civils ou d'une période de 90 jours
  • avoir travaillé au moins 400 heures ou cotisé sur la base de 400 fois le smic horaire au cours de l'année civile.

Si l'une de ces conditions est remplie, l'assuré a droit au remboursement pendant une période de deux ans.

Prolongation des droits

Plusieurs catégories de personnes bénéficient d'une prolongation de leurs droits au remboursement des soins même si elles ne justifient pas des conditions d'activité précisées ci-dessus.

  • Les personnes ayant cessé leur activité ou les chômeurs qui ne sont plus indemnisés. Les droits au remboursement sont maintenus pendant un an.
  • Les ayants droit d'un assuré. Leurs droit au remboursement est maintenu pendant un an après un décès, un divorce ou une séparation si ces personnes ne sont pas par ailleurs assurés sociaux.
  • Les ex-conjoints séparés, divorcés ou veufs. Ils bénéficient du maintien des prestations en nature jusqu'au troisième anniversaire de leur dernier enfant à charge. Et sans limitation de durée quand les intéressés ont élevé au moins trois enfants.

Les dépenses remboursées ou prises en charge

L'assuré bénéficie du remboursement :

  • des frais de médecine générale et spéciale,
  • des frais de soins et de prothèses dentaires,
  • des frais pharmaceutiques et d'appareils,
  • des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels,
  • des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives,
  • des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état,
  • des frais afférents à certaines vaccinations.

Accord et entente préalable

Certains actes médicaux, plus coûteux, relèvent d'une procédure spécifique : l'entente préalable.

  • 1. Avant les soins prévus, l'assuré doit adresser à sa caisse primaire d'assurance-maladie une demande de prise en charge signée par le praticien concerné.
  • 2. La caisse peut refuser la prise en charge dans un délai de quinze jours, son silence équivalant à une acceptation tacite.

Faute de respecter cette procédure, l'assuré ne peut prétendre au remboursement des frais engagés sauf dans les cas d'urgence, où le praticien considère qu'il doit administrer immédiatement les soins envisagés.


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