I.N.I.A.G.

région...

Département :...

Ville :...

(A remettre sous pli cacheté à la commission départementale de l'institut)

Nom de l'apprenti :...

Nom et adresse de la maison qui l'emploie :...

Date de naissance :...

Age :...

Profession demandée :...

Taille (minimum) :...

Poids :...

Amplitude thoracique :...

inspiration :... expiration :...

différence :...

Epreuve spirométrique :...

Force au dynamomètre :

main droite :...

main gauche :...

Etat de santé général (ossature, musculature, anémie, développement général) :...

Maladies ou accidents subis à ce jour :...

Etat des extrémités inférieures (pieds plats, varices, musculature, difformités) :...

Mains :

transpiration :...

engelures :...

Etat du système nerveux :...

Etat des organes respiratoires (suspect de tuberculose, hérédité) :...

Etat des organes de circulation :...

Etat des organes digestifs :...

Numération globulaire :...

Vue :

acuité visuelle (oeil droit) :...

(oeil gauche) :...

Myopie ou presbytie :...

Daltonisme :...

Autres causes diminuant l'acuité visuelle :...

Ouïe :...

Urines :...

Hernies ou prédispositions :...

Autres infirmités :...

Autres prédispositions à infirmités ou maladies :...

Maladies héréditaires dans la famille selon la déclaration du candidat :...

Adresse manuelle :... Observations et particularités :...