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Cerfa 12504 - Formulaire d'aide à la complémentaire santé (ACS)

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Remplissable
Cerfa 12504 - Formulaire d'aide à la complémentaire santé (ACS)
Français

Pour faire une demande d'aide pour une complémentaire santé (ACS) en 2017, vous devez remplir le cerfa 12504*5. Ce document peut être téléchargé en ligne ci-dessus au format PDF. Il est directement remplissable sur votre ordinateur. Une fois complété, vous devez l'imprimer puis le signer et l'envoyer à votre caisse d'assurance maladie. Dans le fichier téléchargeable ici, vous trouverez également une notice explicative pour vous aider à remplir votre formulaire.
Avant d'adresser votre demande d'ACS, vérifiez bien que vous ne dépassez pas les plafonds ACS 2017.

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Orthographe alternative : GAqplWdTppM_cerfa-12504-05-Remplissable.pdf, GAqplWdTppM_cerfa-12504-05.pdf

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