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Modèle de lettre : Déclaration de concubinage

Juillet 2015

Pour octroyer certains droits à un concubin, des organismes (tels que les CAF ou l'assurance maladie) peuvent lui demander de fournir un certificat de concubinage (parfois appelé déclaration de concubinage). Il s'agit d'un document permettant d'attester de l'existence du concubinage afin de pouvoir bénéficier de certaines aides ou prestations. Le certificat doit être demandé à la mairie du domicile du demandeur, moyennant la délivrance de certains justificatifs. Si la mairie ne délivre pas ce type de document, le concubin doit alors adresser à l'organisme destinataire une déclaration sur l'honneur dont voici un exemple gratuit.

Les conseils d'Eric Roig, directeur-fondateur de droit-finances.net




Nom Prénom expéditeur
N° Rue
CP Ville

Organisme destinataire
N° Rue
CP Ville




Je soussigné(e) (nom, prénom), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance), habitant au (adresse), déclare sur l'honneur vivre maritalement avec (nom, prénom du concubin), né(e) le (date de naissance du concubin) à (lieu de naissance du concubin) et habitant à la même adresse.


Fait à (lieu) le (date)
(signatures des deux concubins)

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Publié par Matthieu-B. - Dernière mise à jour par ericRg
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