Mutuelle et tiers payant

Décembre 2016

Le système du tiers payant permet à un assuré social remplissant certaines conditions de ne pas faire l'avance de ses frais de santé. Le professionnel de santé est réglé directement par un tiers : l'assurance maladie ou la mutuelle du patient. Qui est éligible à ce système ? Comment fonctionnent les mutuelles tiers payant ? Quelles sont les limites du système ?


Les bénéficiaires du tiers payant

Ce système s'applique de plein droit dans un certain nombre de cas, notamment pour les assurés bénéficiant de la CMU complémentaire, de l'aide médicale de l'État (AME) ou de l'aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire (ACS).

Deux autres cas ouvrent automatiquement droit à ce système : maladie professionnelle et accident du travail. Dans ces situations, c'est l'assurance maladie qui joue alors le rôle de tiers payant. Les autres assurés peuvent bénéficier de ce système par le biais d'une mutuelle tiers payant.

Mutuelles tiers payant et prise en charge des frais

Toutes les assurances santé ne pratiquent pas le tiers payant. Et entre les mutuelles tiers payant, il existe de grands écarts dans les niveaux de garantie.

Certaines refusent l'application du système lorsque le patient n'a pas respecté le parcours de soins coordonnés, d'autres ne l'appliquent que dans un nombre de cas limité : hôpital, clinique, pharmacie.

D'autres organismes l'étendent aux honoraires des médecins libéraux, aux actes de radiologie et de laboratoires. Aucune mutuelle ne pratique le tiers payant dans ces deux cas : soins non remboursés par l'assurance maladie et dépassements d'honoraires.
Enfin, un praticien peut toujours refuser le tiers payant même si la mutuelle du patient l'accepte. Un pharmacien est même en droit de le faire si le patient refuse un médicament générique.

Mutuelles et tiers payant automatique

Le système du tiers payant ne s'applique pas automatiquement pour les prothèses dentaires et auditives ainsi que pour les frais d'optique. Il faut dans ce cas adresser une demande préalable de prise en charge à sa mutuelle tiers payant pour en bénéficier.

Bénéficier du tiers payant auprès d'un professionnel de santé

Dans tous les cas prévus par sa mutuelle tiers payant, le patient devra simplement présenter à son médecin, ou autre professionnel médical, sa carte Vitale et sa carte de tiers payant.

Comment choisir la meilleure mutuelle tiers payant

Diverses solutions permettent de choisir au mieux la mutuelle tiers payant ayant un rapport avantageux niveaux de garantie et prix : demander des devis à plusieurs mutuelles, demander l'avis de son médecin traitant ou autre professionnel de santé, utiliser des comparateurs de mutuelles sur Internet pour connaître rapidement les meilleurs prix...

Dans tous les cas, il est essentiel de prendre le temps de lire les conditions générales d'application du tiers payant avant de signer un contrat d'assurance.


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