Frais de santé et remboursement - Lexique

Septembre 2016

Certains termes utilisés par l’assurance maladie ou les mutuelles ne sont pas toujours très clairs pour les assurés. Voici une liste de définitions pour mieux comprendre les règles de remboursement applicables à un patient.


Affection de longue durée

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont la nature nécessite un traitement et des soins prolongés. Les dépenses qui y sont liées sont, sous certaines conditions, pris en charge à 100 %. Exemples : maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, mucoviscidose…

Auxiliaires médicaux

Les auxiliaires médicaux sont des professionnels paramédicaux dont les actes peuvent être remboursés par l’assurance maladie sous certaines conditions. Exemples : infirmiers, orthophonistes, kinésithérapeutes.

Ayant droit

Un ayant droit est une personne qui bénéficie d’une couverture sociale (assurance maladie, mutuelle…) non pas à titre personnel mais en raison de ses liens avec un assuré. Exemple : les enfants d’un assuré peuvent être ses ayants droits.

Base de remboursement

La base de remboursement (BR) est le tarif de référence retenu par l’assurance maladie pour calculer un remboursement. Il peut s’agir du tarif conventionné, du tarif d’autorité ou du tarif de responsabilité.

Carte vitale

La carte vitale est une carte à puce délivrée par l’Assurance maladie qu’un assuré doit présenter aux professionnels de santé au moment de les payer. Elle permet de transmettre à l’Assurance maladie les informations nécessaires au remboursement de ses dépensés de santé.

CMU-C

La CMU-C est l’acronyme de la couverture maladie universelle complémentaire. Il s’agit d’une complémentaire santé gratuite attribuée sous certaines conditions de résidence et de ressources.

Complémentaire santé

La complémentaire santé est un organisme permettant le remboursement des dépenses de santé qui ne sont pas déjà prises en charge par l’assurance maladie. Voir Mutuelle.

Consultation

La consultation désigne l’examen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste.

Conventionné/non conventionné

Un professionnel de santé est dit « conventionné » lorsqu’il a adhérer à une convention signée entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. Cette convention fixe les tarifs applicables à chaque acte médical (exemple : 23 euros pour une consultation chez un généraliste, tarif passant à 25 euros à partir du 1er mai 2017). A l’inverse, un médecin non conventionné n’a pas adhéré à cette convention et peut donc appliquer des tarifs supérieurs à ceux du tarif conventionné.

Dépassement d’honoraires

Le dépassement d’honoraire est la part des honoraires non comprise dans la base de remboursement de l’assurance maladie. Elle n’est pas prise en charge par elle. En revanche, elle peut être prise en charge par une complémentaire santé pour tout ou partie.

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier désigne la somme due par le patient pour tout séjour de plus de 24 heures dans un centre hospitalier (hôpital, clinique ou service psychiatrique d’un établissement de santé). Il existe toutefois certains cas d’exonération.
Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par l’assurance maladie mais peut éventuellement être pris en charge par la mutuelle.

Frais de séjour

Les frais de séjour correspondent aux coûts liés au service mis à la disposition d’un patient lors de son séjour dans un établissement de santé : personnel soignant, médicaments, hébergement, repas…

Franchise

La franchise médicale est une somme qui doit être déduite du remboursement effectué par l’assurance maladie lors de la prise en charge de médicaments, d’actes paramédicaux ou de transports sanitaires. La franchise est par exemple de 50 centimes sur une boite de médicament. Il est possible d’être exonéré de franchise dans certaines situations.

Hospitalisation

L’hospitalisation désigne l’admission d’un patient dans un hôpital ou une clinique.

Indemnité journalière

Les indemnités journalières sont des sommes d’argent versées au salarié qui se trouve en arrêt de travail en raison d’une maladie ou d’un accident.

Médecin traitant

Le médecin traitant est un médecin choisi par un patient par une déclaration adressée à l’assurance maladie. Ses missions consistent notamment à assurer un premier niveau de soin au patient, à gérer son dossier médical ou à l’orienter dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Une personne qui ne déclare pas de médecin traitant sera moins bien remboursé des consultations.

Médecin correspondant

Le médecin correspondant est un médecin vers lequel le médecin traitant peut orienter son patient dans le cadre du parcours de soin.

Mutuelle

La mutuelle est un organisme proposant des garanties en vue de couvrir les dépenses de santé non remboursées par l’assurance maladie et restant à la charge de l’assuré. Elle complète ainsi en totalité ou en partie les remboursements effectués par la sécurité sociale.

Ordonnance

L’ordonnance est un document sur lequel figure les prescriptions d’un médecin (médicaments, actes médicaux…). Il est souvent obligatoire pour pouvoir se voir délivrer certains médicament et/ou bénéficier de leur remboursement par l’assurance maladie.

Parcours de soin

Le parcours de soin est un circuit que le patient doit respecter pour être remboursé normalement par l’assurance maladie. Il repose sur l’intervention du médecin traitant. En cas de non-respect du parcours de soin, le patient bénéficiera d’une moins bonne prise en charge.

Reste à charge

Le reste à charge désigne la part d’une dépense de santé (consultation du médecin, achat d’un médicament…) que le patient doit payer après le remboursement par l’assurance maladie. Il comprend notamment le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires. Le reste à charge peut être couvert par une complémentaire santé pour tout ou partie.

Secteur 1

Le secteur 1 désigne le tarif qui sert de base au remboursement par l’assurance maladie.Un médecin conventionné secteur 1 applique les tarifs fixé par la convention conclue entre les représentants de sa profession et l’assurance maladie. Les dépassement d’honoraires ne sont pas autorisés, sauf demande particulière du patient.

Secteur 2

Le secteur 2 désigne le tarif par lequel le médecin peut pratiquer des honoraires libres. Ce dépassement d’honoraire n’est pas pris en charge par l’assurance maladie mais peut être pris en charge par une complémentaire santé.

Soins de ville

Les soins de ville désignent tous les soins qui ne sont pas dispensés dans le cadre d’une hospitalisation ou d’un hébergement dans un établissement de santé ou médico-social. « Soins de ville » est synonyme de « soins ambulatoires ». Les consultations externes dispensées dans des hôpitaux publics ou privés sont néanmoins considérées comme des soins de ville.

Surcomplémentaire

Une surcomplémentaire santé est un contrat souscrit en vue de compléter la prise en charge des dépenses de santé par l’assurance maladie et la complémentaire santé d’un assuré. Elle est généralement souscrite par un assuré lorsque celui-ci estime que la couverture de sa mutuelle est insuffisante.

Tarif de convention

Le tarif de convention désigne le tarif applicable aux actes pratiqués par un professionnel de santé ayant adhéré à une convention signée entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.

Ticket modérateur

Le ticket modérateur désigne la part des dépenses de santé non remboursée en par l’assurance maladie et qui, en principe, reste à la charge du patient. Son montant peut éventuellement être pris en charge par la mutuelle de l’assuré.

Tiers payant

Le tiers payant est un dispositif permettant à un patient de ne pas avoir à avancer tout ou partie des frais liés à ses dépenses de santé (consultation, achat de médicaments en pharmacie…). L’assuré est ainsi dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé, ce dernier étant directement payé par l’assurance maladie obligatoire ou la mutuelle du patient.

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