Les marques parlent aux lecteurs

Mutuelle obligatoire, le contrat responsable : qu’est-ce que ça change pour les adhérents ?

Septembre 2016

Dans la ligne droite du parcours de soins, le contrat responsable de complémentaire santé a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé. Le point sur les nouvelles modalités de remboursement avec Gaëlle N., expert santé de AG2R LA MONDIALE.

Rappelons en quoi consiste le parcours de soins coordonnés mis en place par l’Assurance maladie en 2004 : un patient est encouragé à consulter en premier lien son médecin traitant, qui l’oriente si nécessaire vers un spécialiste. En suivant ce parcours, le patient est mieux remboursé. Il faut noter que certains spécialistes comme les gynécologues, les ophtalmologues, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes par exemple, peuvent être consultés directement sans pénalités financières.

Le contrat responsable : le dispositif appliqué aux complémentaires santé

Le parcours de soins coordonnés s’accompagne du contrat responsable dont les conditions ont été renforcées en 2014. Il vise à responsabiliser les assurés mais aussi les organismes de complémentaires santé, assureurs ou mutuelles, et les praticiens eux-mêmes. À chacun d’adopter un comportement « citoyen ».

L’impact au quotidien sur les remboursements

Pour les complémentaires santé, le contrat responsable se traduit par un certain nombre de planchers (remboursements minimums) et de plafonds (remboursements maximums).
Aujourd’hui, avec un contrat responsable, vous bénéficiez d’une prise en charge minimum sur tous les actes remboursés par la Sécurité sociale, ce qui n’était pas forcément le cas auparavant. Les consultations et visites réalisées dans le cadre du parcours de soins sont prises en charge tout comme le forfait journalier hospitalier, désormais sans limite de durée, les soins d’orthodontie et dentaires. Les frais d’optique sont couverts également mais relèvent de plafonds : vos montures de lunettes sont plafonnées à 150 euros. Les verres eux, le sont en fonction de votre correction. Il vous est possible de renouveler vos lunettes tous les 2 ans.

Mon conseil, vérifiez aussi, avant de prendre rendez-vous chez un généraliste ou un spécialiste, qu’il a adhéré au contrat d’accès aux soins. Il s’agit d’un contrat signé avec l’assurance maladie et par lequel il ou elle s’engage à ne pas augmenter ses dépassements d’honoraires et à recevoir plus de patients aux tarifs conventionnés, sans dépassement. Chez un médecin adhérent, la consultation est mieux remboursée. À titre d’exemple, une consultation à 50€ sera remboursée 18,60 € par l’assurance maladie, au lieu de 15,10 € chez un non adhérent (participation forfaitaire de 1€ déduite). La différence de remboursement se répercute aussi sur la complémentaire santé. Ainsi par exemple chez AG2R LA MONDIALE une consultation de médecin adhérent sera remboursée 400 % de la base de remboursement sécu, quand chez un non- adhérent elle le sera à 200%.

Pour savoir si un praticien a adhéré ou non, vous pouvez vous rendre sur annuairesante.ameli.fr

Enfin d’un point de vue financier, il faut aussi signaler que les complémentaires santé contrat responsable bénéficient d’une taxation de 7 % au lieu de 14 %, ce qui est le cas de tous les contrats AG2R LA MONDIALE. Cela peut faire la différence sur le montant des cotisations…

L’entrée en vigueur du contrat responsable coïncide avec l’instauration de l’ANI, obligation pour les employeurs de proposer une mutuelle entreprise à leurs salariés. Celle-ci est assortie d’un certain nombre de cas de dispense et de dispositions particulières pour les salariés précaires par exemple.

Pour être sûr d’être en règle avec la nouvelle législation, nous vous invitons à vous mettre en contact avec un expert AG2R LA MONDIALE

© Business Montholon
Agence Le Square / Franck Benausse
CHARTÉE AG2R LA MONDIALE

Ce document intitulé « Mutuelle obligatoire, le contrat responsable : qu’est-ce que ça change pour les adhérents ? » issu de Droit-Finances (droit-finances.commentcamarche.net) est soumis au droit d'auteur. Toute reproduction ou représentation totale ou partielle de ce site par quelque procédé que ce soit, sans autorisation expresse, est interdite.

Dossier à la une