L'assurance complémentaire santé est destinée à prendre les dépenses de maladie, accident ou maternité, non garanties par l’assurance maladie obligatoire.

Elle peut être souscrite soit à titre individuel, en s’adressant directement à un assureur, une mutuelle ou une banque, soit en adhérant à un groupe par l’intermédiaire de l’employeur ou d’associations professionnelles ou non. Selon les cas, l’adhésion à un contrat de groupe peut revêtir un caractère obligatoire ou facultatif.

Les contrats collectifs

De nombreux employeurs souscrivent un contrat d’assurance complémentaire santé ou prévoyance au profit de leur personnel. L’adhésion du salarié est obligatoire ou facultative selon la convention collective en vigueur dans l’entreprise.
Lorsqu’une couverture familiale est prévue par un accord collectif à adhésion obligatoire d’entreprise, le salarié doit obligatoirement cotiser, même s’il est par ailleurs déjà couvert par l’assurance de son conjoint. Toutefois, il est possible de demander le remboursement au titre de l’une des deux adhésions, dans la limite des frais réels exposés, si l’un des deux contrats offre des garanties supérieures. Des possibilités d’assouplissement existent dans certains cas, en particulier si un nouveau régime est mis en place par l’entreprise (passage d’un contrat facultatif à un contrat collectif obligatoire).

Les personnes assurées

La complémentaire santé peut être souscrite au profit d’un ou de plusieurs membres de la famille. Lorsqu’il s’agit d’un contrat de groupe souscrit, par exemple, par l’employeur au profit des salariés, la possibilité d’adhérer peut être étendue dans certains cas aux membres de la famille du salarié.

Les types de garanties

Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats proposés par les assureurs. Elles vont de la prise en charge du seul ticket modérateur, au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré auxquels peuvent également s’ajouter des garanties et prestations complémentaires.

Les frais de soins
Pour compléter les prestations prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs proposent des garanties « frais de soins ». Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursées par le régime obligatoire. Différents niveaux de couverture sont proposés :

• Une couverture de base qui garantit le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la part de frais laissée à la charge de l’assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire. Ainsi sont remboursés les honoraires des médecins et les soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale.
• Une couverture plus étendue, qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d’hospitalisation,
• Une formule plus complète qui garantit tout ou partie des dépassements d’honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l’assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact…

Presque tous les assureurs offrent aujourd’hui à l’assuré la possibilité de le dispenser de l’avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère, ensuite, les fonds auprès de l’assureur.
La nature des frais de soins garantis varie selon les contrats. Par exemple :

• Les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie,
• Le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière,
• Les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
• Les frais pharmaceutiques,
• Les frais d’analyse et de laboratoire,
• Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux,
• Les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique,
• Les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
• Les frais de soins et de prothèses dentaires,
• Les frais d’orthopédie et de prothèses.

Les prestations supplémentaires
Certains assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires telles que :

• Une prime de maternité ou un forfait naissance,
• La prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire,
• Un forfait pour les cures thermales,
• Un forfait obsèques.

Les garanties complémentaires
Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.

La garantie incapacité temporaire
Cette garantie prévoit, en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d’une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l’intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l’assuré après intervention des organismes sociaux.
En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu’à l’expiration d’un certain délai, appelé franchise (par exemple, à partir du 7ème jour d’arrêt de travail). Cette franchise est parfois différente selon qu’il s’agit d’un accident ou d’une maladie. La durée maximale du versement s’étend le plus souvent sur 360 ou 365 jours, voire 1095 jours.

La garantie invalidité
Elle prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d’un capital ou d’une rente en cas d’invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident.
Le taux d’invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d’assurance selon le barème de référence précisé dans le contrat.

L’assistance

Elle est de plus en plus développée dans les contrats proposés et se présente sous diverses formes :

• Assistance téléphonique, plate-forme de conseils santé, service d’information,
• Aide ménagère, garde-malade,
• Garde d’enfants,
• Soutien scolaire,
• Garde d’animaux,
• Rapatriement.

Source : Minefe-DGCCRF