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Objet : désignation d'un tuteur pour mes enfants mineurs
Je soussigné (indiquer prénom, nom, adresse, date et lieu de naissance), déclare que si mon décès survenait au cours de la minorité de mes enfants (indiquer prénoms, nom, date et lieu de naissance), je souhaite que leur tuteur soit (indiquer prénom, nom, adresse, date et lieu de naissance du tuteur désigné).
Rédigé et signé le (précise la date), à (préciser le lieu)
Formule de politesse