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Objet : demande de congé de solidarité familiale
Conformément à l'article L. 3142-16 du Code du travail, je vous informe que je souhaite bénéficier d'un congé de solidarité familiale, motivé par (préciser la raison de votre demande. Par exemple :...un état de santé laissant présager une fin prochaine...).
Attestant de la gravité de son état de santé, je vous invite à trouver ci-joint une copie du certificat médical établi par le médecin traitant de (préciser mon conjoint, ma mère, mon enfant...).
Je serais par conséquent absent pour une durée de (préciser la durée dans la limite de trois mois), du (préciser la date) au (préciser la date) inclu.
Formule de politesse