MGEN refus indemnite perte de salaire

Question

Bonjour, 
Je suis enseignante, en arret maladie pour un cancer, depuis juin 2008. 
Fin decembre 2010 nous avons quitté notre mutuelle pour passer a la MGEN, qui clamait accepter tout enseignant quel que soit son dossier.
Lorsque mon salaire a ete reduit a 50% en juin 2011, la MGEN a refusé de me verser des indemnités journalieres (complement de salaire) car j'etais deja malade AVANT d'adherer.
Je trouve cela "justifiable/ logique", mais je me demande quand-meme si, puisque la MGEN avait accepte mon adhesion sachant que j'etais malade, elle devrait donc accepter les risques qui vont avec?
Quel recours puis-je envisager ? Y a-t'il des textes de loi sur cette situation ?
Je me pose aussi la question du futur: puis-je souscrire un capital deces aupres d'une compagnie (pour beneficier a mes enfants) alors que je sais deja que je suis malade ?
Merci de votre aide!
Marie-France, Paris.

Fowl · Answer

La MGEN est régie par le code de la Mutualité. Elle doit appliquer tout ce qui est écrit dans votre contrat, telle est la loi ! Il vous suffit de le relire, si, il est spécifiquement indiqué que vous avez le droit à une compensation, elle doit par écrit justifier son refus en indiquant sur quelle base juridique, sur quel article du contrat, elle prend sa décision, dans le cas contraire, elle est tenue d'appliquer le contrat. Ensuite, il faut vous orienter sur le Tribunal de Grande Instance pour une plainte. Vous avez le droit à la consultation d'avocat gratuit auprès de la MAIF, si vous êtes enseignantes, l'on peut supposer que vous y êtes affiliées. Bonne lecture Code de la Mutualité : => http://legifrance.gouv.fr/affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006074067&dateTexte=20120116 <= Vous pouvez écrire en RAR au Conseil supérieur de la Mutualité. => http://lannuaire.service-public.fr/services_nationaux/conseil-comite-commission-organisme-consultatif_172101.html <= Au revoir,

Marie-France · Answer

Bonjour,
Merci de cette réponse.
Entre temps j'ai relu une partie des statuts de la MGEN, 
http://www.mgen.fr/fileadmin/user_upload/documents/adherer/MGEN/2012/StatutsRMMGEN2012.pdf
Il y est stipulé  p14 un article concernant ce qu'ils appellent le "fait générateur":
Règlement Mutaliste - Titre 1 - Article 4 - Fait générateur
Le fait générateur est défini comme l'évènement matérialisant la
réalisation d'un risque. Il est défini, pour chaque prestation, au
sein des articles du règlement mutualiste 2 qui les concernent.
Tout fait générateur intervenu avant la date d'adhésion n'ouvre
pas droit aux prestations.
Aux conséquences du fait générateur sont appliquées les dispositions
des statuts et règlements mutualistes en vigueur à la
date du fait générateur.
Je présume que dans ce cas il est écrit noir sur blanc qu'ils ont raison ?
Merci de vos conseils toujours précieux et du temps que vous nous donnez bénévolement !
Cordialement,
MF

Marc Grenoble · Answer

Attention, votre situation est très particulière, car vous avez adhéré au moment où la MGEN remportait l'appel d'offres du référencement d'une Mutuelle par le Ministère de l'Education Nationale. La Mutuelle référencée s'engageait à accepter tous les personnels sans condition et sans carence jusqu'au 31 décembre. Elle reçoit 12 millions d'euros par an du Ministère (somme prévue par le référencement) en compensation pour cela.

http://www.education.gouv.fr/cid48831/protection-sociale-complementaire-des-agents-de-l-education-nationale.html

De plus, je note que la mutuelle MGEN agit, dans votre cas, comme une compagnie d'assurance sans aucune compassion pour votre situation pénible. Elle ne fait pas face à ses obligations et ajoute des tracasseries financières à vos difficultés de santé ... On attendait mieux d'un organisme qui s'affiche solidaire et Mutuelle.

Marie-France · Answer

Grand merci Marc pour cette info ''referencement'' qui me semble vitale !
Je m'en vais de ce pas chercher conseil aupres de l'avocat MAIF, comme le suggere Fowl.
Je vous tiens au courant!
Bonne journee, 
MF

tika42 · Answer

Bonjour, comme Marie France Marie-France - 12 janv. 2012 à 22:18 - Dernière réponse : fred84300  - 15 mai 2018 à 11:55
Je suis enseignante, en arrêt maladie pour dépression nerveuse, depuis juin aout 2015, suite à l’agression d’un élève, je continue à me battre afin que l’accident de travail soit reconnu.  
Fin oct 2016 nous avons quitté notre mutuelle, suite à une mutation,  pour passer a la MGEN, qui a accepté mon dossier sans poser des problèmes. Mon salaire va être réduit a 50% en aout 2018, la MGEN vient de m’annoncer que je n’ai pas le droit au versement des indemnités journalières (complément de salaire) car j'étais déjà malade AVANT d'adhérer. 
La MGEN avait acceptée mon adhésion sachant que j'étais malade. Quel recours puis-je envisager ? Y a-t'il des textes de loi sur cette situation ? 
J’avais adhéré à l’autonome de solidarité avant 2012, et je l’ai repris après mon accident, ils on refusé de m’aider avec leur service juridique et je n’ai même pas réussi à avoir un rendez vous avec l’association. Avec la même excuse, mon accident était avant mon adhésion. Actuellement j’ai déjà dépensé 700 euros en avocats pour finir c’est moi qui a fait la demande de reconnaissance au rectorat . Le dernier avocat me demande 5000 euros pour me représenter au tribunal administratif . Je me suis présenté à 2 rdv aux tribunal (aide gratuite) sans obtenir aucun conseil. 
Je voudrais savoir si Marie France a eu gain de cause avec la MGEN, tout conseil sera le bienvenu.

Margot_4002 · Answer

Bonjour Fred84300, bonjour Marie-France,
J'aimerais avoir des éléments de réponse. 
La question est de savoir si, bien qu'aux prises avec une "affection longue durée", au moment où vous avez cotisé vous êtiez ou pas en congé maladie (on peut avoir des périodes de rémission), ou si, depuis que vous avez adhéré,  vous avez re-travaillé, au moins un peu.  Si c'eest le cas, c'est à dire si vous avez adhéré  en période de rémission et de travail (même si votre  affection était connue), ou bien si vous avez eu des périodes de rémission et de travail depuis que vous avez adhéré, alors en lisant les statuts 2019 de la MGEN je crois qu'il y a  une vraie marge de manoeuvre. 

Je ne sais pas si ce cas peut être le vôtre, et c'est un peu long à argumenter, mais je me dis (j'espère) que ça peut toujours servir alors voilà mon analyse des status de la MGEN 2019..

Page 17, à  l'art. 4 des dispositions générales, il est dit que le  "fait générateur" ne doit aps avoir eu lieu avant l'adhésion, mais sa déf. comme le dit un post-précédent est vague,  c' est "l'événement matérialisant la réalisation d'un risque" - la réalisation non la potentialité-   et il est précisé que sa définition exacte dépend de chacune des prestations (soins,, allocations journalières, invalidité, dépendance totale, perte d'autonomie) afférentes. Or, si on s'y reporte,  chacune de ces rubriques adopte une definition différente du  "fait générateur" ! Et ce n'est JAMAIS     la date du diagnostique d'une maladie, ou la date de sa première occurence si c'est une maladie chronique avec rémissions.
(Seule la perte d'autonomie liée à une maladie connue avant l'adhésion n'est pas prise en charge, et j'en parle à la fin, mais juridiquement, ce n'est pas la définition du "fait générateur" qui est en cause).

P21 et P22  Les frais de maladie (médicaments puis hospitalisation) qui ont lieu pendant l'ouverture des droits sont remboursés, et dans la rubrique "fait générateur" rien n'est dit de la date de début de  la maladie qui les occasionne. Je peux avoir la grippe pendant 3 semaine, adhérer, et trainer ma grippe encore 15 jours, mais cette fois avec des médocs aussi pris en charge par la MGEN.

P.27  la dépendance totale adopte comme fait générateur le classement en GIR et stipule un délai d'attente de 3 ans à compter de l'adhésion si la perte d'autonomie dépend d'une maladie (le fait générateur n'est donc PAS le diagnostic de la maladie qui mène à la dépendance totale ni la date de sa première occurrence : on peut avoir un début de sclérose en plaque, cotiser à la MGEN et, si ça se dégrade, avoir 3 ans plus tard des aides pour dépendance totale : la seule exclusion c'est si on était DEJA en état de dépendance totale, mais pas si on avait un risque accru, par rapport à d'autres,  de le devenir; 

P25  pour l'invalidité le fait générateur est soit la reconnaissance comme invalide si la personne n'était pas en arrêt maladie avant sa reconnaissance comme invalide, soit la date de l'arrêt maladie préalable à la reconnaissance d'invalidité : mais le fait générateur n'est pas le diagnostique de la maladie menant à l'invalidité, ni  le premier arrêt maladie d'une pathologie réccurrente et devenue,  au fil des années invalidante; 

P24  pour les allocations journalières,  le fait générateur est "le premier jour de l'arrêt maladie" mais pas le "premier jour d'arrêt maladie d'une pathologie à risque de récidive donnée"; pour les soins méédicaux, ils doivent avoir lieu pendant l'ouverture des droits, et rien n'est dit sur la date originielle de la maladie qui les occasionne.  

 à AUCUN MOMENT dans ces cas  la logique du" premier jour du premier arrêt d'une pathologie récurrente donnée" ou du "diagnostic d'une Affection Longue Durée" n'est donnée pour définir la date du "fait générateur". Elle n'est pas donnée pour les soins, pas pour l'invalidité, pas pour la dépendance totale (qui se réserve 3 ans avant d'entrer en oeuvre), donc je ne vois pas pourquoi on la supposerait pour les allocations journalières.

APPARENTE EXCEPTION :  la perte temporaire d'autonomie  a comme "fait générateur" le constat médical de perte d'autonomie et toujours pas l'origine de la maladie qui a causé la perte temporaire d'autonomie. CERTES :  il est précisé que les pertes d'autonomie liés à des cancers ou scléroses, ou accidents qui ont été diagnostiqués ou ont eu lieu avant l'adhésion ne sont pas pris en charge.  NEANMOINS je constate qu'aucune de ces maladies même connues avant l'adhésion n'est présentée comme un "fait générateur" : elles sont juste présentées avec des petites astérisques comme des maladies qui ne seront pas prise en charge si elles sont connues. Et cette restriction n'intervient pas dans les autres rubriques. 


 Je crois donc que si,  entre le  moment où on a  souscrit une prévoyance MGEN  et le moment où on demande des allocations journalières on a au moins un peu travaillé, alors c'est la date du début de l'arret maladie en cours qui est le "fait généralteur" et non pas la date du début de maladie chronique. Si on a un cancer avéré avant d'adhérer, la seule chose que la MGEN a le droit de refuser de prendre en charge, c'est la perte d'autonomie. Pour le reste ; les soins qui ne seraient pas remboursés par la sécu., les pertes de salaire dûs aux Congé Maladie, l'invalidité, et la dépendance totale, tout ça dépend de "faits générateurs" définis et qui n'impliquent jamais ni la date du  diagnostique  ni le premièr congé maladie lié à une maladie récurrente.

En espérant que ça puisse être un argumentaire utile,
Margot,

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