Saisir la commission de recours a l'amiable

Question

Bonjour, 
J'ai reçu une notification de refus de la SS par rapport à mon congé maternité. Pourtant je pense remplir toutes les conditions : je suis immatriculé depuis largement plus de 10 mois, et j'ai effectué plus de 200h avant la date présumé du début de grossesse. Comme j'ai pu voir sur le site ameli.fr le calcul peut se faire soit avec les 3 mois précédents le début de grossesse soit avant le congé matérnité. Je l'ai est contacté pour une réclamation on me répond que je dois saisir le cra?!    Qu'en pensez vous?quels sont les délais de traitement? Merci

nes-89 · Answer

Bonjour,  

Pour beneficier du congé maternité la condition d'ouverture de droit est : 10 mois d'imatriculation a la CPAM et 200h de travail dans les 3mois precedant le premier jour du congé maternité pas la date presumé de grossesse . Si tu penses remplir les conditions je te conseil un courrier explicatif, une copie de tes 12derniers bulletins de salaire ou avis de paiement pole emploi ( 12 precedant la date de debut de congé maternité) et une copie de ton calendrier maternité ( delivré par la cpam et rappelant les date de congé maternité) . Tu envoi a l'adresse habituelle de la CPAM d'ou tu dépends en précisant commission recours amiable . Les delais sont variables selon les CPAM mais a reception du dossier compter MINIMUM 2 a 3 mois sachant que meme en adressant a la commission recours amiable ton dossier repassera au service paiement pour un deuxieme examen du dossier d'ou l'interet de bien mettre la copie des 12 derniers bulletin de salaire.

Assia54 · Answer

Bonjour et merci de ta réponse. Mais regarde ce que j'ai trouvés un le site ameli.fr : Conditions d'ouverture de droits
Pour avoir droit aux indemnités journalières pendant son congé maternité, votre salariée doit justifier de 10 mois d'immatriculation, en tant qu'assurée sociale, à la date présumée de son accouchement.

Elle doit également justifier :

Avoir travaillé au moins 200 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédant le début de sa grossesse ou de son congé prénatal, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois civils précédant le début de sa grossesse ou de son congé prénatal.
Ou, à défaut, en cas d'activité à caractère saisonnier ou discontinu, avoir travaillé au moins 800 heures ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire, au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant le début de sa grossesse ou de son congé prénatal.

nes-89 · Answer

effectivement c'est tres mal expliqué ! mais en tant que technicien assurance maladie du rhone ( peut etre y a t'il des divergences entre les caisses mais la legislation reste la meme) je t'assure que quand on traite les dossiers on se fixe au 3mois precedant le dernier jour de travail pour un salarié et pour les personnes indemnisées par pole emploi on se fixe au 4 derniers bulletins de salaires précédant le dernier jour de travail avant l'inscription pole emploi + notification de prise en charge pole emploi + tous les avis de paiement depuis  l'inscription +si il y a eu congé parental pendant la periode de reference ( les trois mois) notification prise en charge caf et les avis de paiements. Mais peut etre peux tu m'en dire plus sur ta situation professionnelle des 12 derniers mois precedant le debut de ton congé maternité....

Assia54 · Answer

Tu sais même sur la notification de refus que j'ai reçu il n'ont même pas indiqué les raisons du refus. Ils ont simplement dit que après étude de mon dossier je ne pouvait pas prétendre aux IJ. Et en plus même sur cette notification il y est écrit que pour y bénéficier il faut effectuer 200 h de travail avant la date présumé de grossesse ou avant la date du congé.    Sinon sur ma situation et bien avant la DPG j'ai fait plus de 500 heures mais avant le congé j'étais en absence injustifiée. Merci a toi

nes-89 · Answer

Si tu me permet j'ai quelques questions a te poser : 
-Ton congé mater a debuté quand? et ta date présumé de grossesse?
-Tu étais en absence injustifiée de quand a quand?
-Tu es toujours sous contrat ? CDI ? ( si oui date de debut et fin de contrat) ? si tu n'es plus sous contrat quand s'est il terminé? 
-Quand tu dis 500h c'est de quand a quand?

Assia54 · Answer

Alors mon congé maternité a débuté le 10 novembre 2012 et a pris fin 1er mars 2013  la dpg était du 22 mars.  J'étais en absence injustifiées depuis le 1er mai 2012 je n'ai toujours pas repris, là on entame une rupture conventionnelle. J'ai RDv la semaine prochaine mais officiellement je suis toujours sous CDI depuis le 27.11.11.     Donc en gros décembre 2011, janvier février mars avril 2012 j'ai fait du temps plein (152h par mois).     J'ai fait un courrier a la cra de meurthe et moselle, avec toutes les fiches de paie, la notification de refus, j'ai même imprimé à partir du site ameli le texte qui indique les conditions pour pouvoir prétendre aux IJ en soulignant "ou avant date présumé de grossesse".     J'ai contacté une avocate spécialisée en droit de la SS. D'après elle je remplis les conditions comme indiqué dans l'article l-313 ou r-313 du code de la SS je sais plus. Merci de ton aide!

nes-89 · Answer

Bon j'imprime ton message et je vais voir ca avec des collegues de CRA du rhône voir ce que eux en pense et je te redis ca dans la semaine !surement mardi ou mercredi ! et tu as tres bien fait personnellement au vu du didactitiel ( une forme de code de la secu mais pour les procedures et plus concis) que j'ai consulté aujourd'hui tu remplis effectivement les conditions donc si tu as refus de CRA tu peux voir avec le TASS ( tribunal des affaires de securité sociale) .

Assia54 · Answer

C'est hyper sympa de ta part. J'attends avec impatience tes infos!

Assia54 · Answer

Salut! Alors tu as réussi a m'avoir quelques infos? Moi je suis toujours dans l'attente d'une réponse de la cra

nes-89 · Answer

désolé du retard je n'arrivais a voir personne et avec le long week end ... Donc a priori si tu t'appuis sur les textes de loi et que tu fournis bien tous tes bulletins de salaire tu devrais avoir gain de cause a la CRA cependant le delais peut etre de 3 a 6 mois voir 1ans pour une reponse sur ce type de dossier ( apres je parle de la caisse du rhone je ne sais pas pour la tienne mais hesite pas a les appeler pour avoir leur délais sachant que ca sera une fourchette ils ne pourront pas te donner de delais precis). Donc j'espere que tu as mis toutes les pieces justificative dans ta demande a la CRA si, non tu peux toujours renvoyer u dossier bien ficelé. Si la CRA emet un avis negatif surtout hesite pas a aller devant le TASS ( tribunal des affaires de securité social) car en se basant sur le code de la secu tu auras a coup sur gain de cause si effectivement tu a bien travaillé 200h dans le trimestre precedant ta date presume de grossesse soit decembre 2011 janvier et fevrier mars 2012 ( pour une DPG au 22 mars 2012). Donc bon courage a toi.

Saisir la commission de recours a l'amiable

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