probléme de garantie sur contrat santéRésolu

Question

Bonjour, 
J'ai souscrit un contrat complémentaire sante  le 01.01.2006 lors de mon départ  en retraite.
Les prestations souscrites sont : 
- " Les remboursements sont versés en COMPLEMENT de ceux de la sécurité sociale,  le total des remboursements ne peut excéder le montant des dépenses engagées."
Ce jour, j'apprends que cette garanties est supprimée depuis le 01.01.2016 et que désormais les remboursements sont effectués "DEDUCTION faite des remboursements S.S."
Les garanties de mon contrat ont donc été modifiées lors de mon appel de cotisation le 01.01.2016 mais il me semble, que les garanties devaient être conservées et  porter uniquement sur les honoraires des praticiens non signataires du C.A.S.
Je pense avoir été très mal informé fin 2015 car aucun avenant de modification n'a été signé de ma part et que mon contrat est reconduit tous les ans par " tacite reconduction"
J'ai eu un entretien téléphonique avec une personne du service "remboursement" hier qui m'a "gentiment" dit que le personnel HUMANIS n'avait pas été mis était pas au courant des garanties de ce genre de contrat et qu'ils s'en sont aperçu lors des réclamations par d'autres patients . 
Je trouve cela ahurissant !
Ma mutuelle était en 2006 : MV4  puis changement  par
                                                  NOVALIS  en 2007 et
                                                  HUMANIS en 2013 
Sans changement des garanties  jusqu'à fin 2015  pourquoi ce changement pour 2016 ?
Pensez-vous que cela soit légal de leur part?
Quelqu'un pourrait-il m'éclairer?
Merci par avance

GroupeHumanis · Answer

Bonjour rara29, Je prends connaissance de votre commentaire. Afin d'étudier votre dossier, pourriez-vous m'indiquer à l'adresse mail suivante medias.sociaux@humanis.com vos informations personnelles : nom, prénom, numéro de sécurité sociale et adresse postale ? Je vous remercie et vous souhaite une bonne journée.

rara29 · Answer

Bonjour Gpe Humanis
Je vous ai répondu par mail en vous indiquant toutes mes coordonnées
Dans l'attente de votre appel
Remerciements
Cordialement

GroupeHumanis · Answer

Bonjour, 
Suite à la nouvelle définition du contrat responsable applicable au 1er janvier 2016  les tableaux de garanties santé ont été réécrits. 
Pour la plupart de nos contrats et pour les postes exprimés en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire, les garanties étaient, jusqu’au 31/12/2015,  effectivement exprimées en complément des prestations versées par le régime obligatoire. 
Depuis le 01/01/2016, les garanties sont exprimées sous déduction du remboursement du régime obligatoire. 
Toutefois, cette réécriture des garanties est sans impact sur le montant de notre participation, les formules de calcul ayant été modifiées en conséquence. 
Par exemple : 
Pour une prothèse dentaire , remboursée en 2015 par Humanis 200  % de la base de remboursement du régime obligatoire en complément du montant remboursé par cet organisme,  notre participation est en 2016 est de 270 % de la base de remboursement du régime obligatoire et s’entend y compris le remboursement de cet organisme. 
Donc si on prend un acte à 700 € et une base de remboursement de 107.50 €, en 2015 le remboursement Sécurité sociale est de 75.25 € et celui d’Humanis de 215 € soit une total de 290.25 €
En 2016, la participation Humanis+Sécurité sociale est également de 290.25 € 
J'espère que cette réponse répond à vos attentes et nous sommes à votre disposition pour toutes informations complémentaires.
Très bonne journée, l'équipe Humanis

rara29 · Answer

Bonsoir Groupe Humanis,
Par votre message, vous me confirmez que les garanties de mon contrat ont bien été modifiées au 01.01.2016 lors de l'application du "contrat responsable"
Je remarque que l'exemple que vous indiquez ci-dessus me semble inexact 
En effet, la Base 2015 à 200% PLUS le Remboursement de la Sté Sociale était  bien de : 
 - 107,50 x 2 = 215 + 75,25 = 290,25 €
Par contre, la Base 2016 à 270% MOINS le remboursement de la Sécurité Sociale serait de  :
  - 107,50 x 270 = 290,25 - 75,25 = 215€  ET NON 290,25€
Pouvez-vous me confirmer que sur votre exemple que j'ai repris pour 2016  les <gras>remboursements de la Sécurité Sociale ne seront pas déduits.
Avec mes remerciements,
Cordialement
.

rara329 · Answer

Bonsoir Groupe Humanis,
Je vous informe que lors d'un appel téléphonique votre "service règlement des prestations" ce dernier m'avait indiqué que les remboursements de votre organisme s'effectuaient déduction faite de ceux de la sécurité sociale.
J'ai donc bien noté que cela est inexact et que vos remboursements interviennent bien en complément de ceux transmis par la Sécurité Sociale.
Il est regrettable d'avoir obtenu de fausses infos
Je vous remercie d'avoir rectifié ce point très important. 
Cordialement

rara29 · Answer

Bonjour GroupeHumanis
Je vous informe que je viens de m'apercevoir qu'un remboursement pour une consultation d'un médecin généraliste(gastroentérologue) avec dépassement d'honoraires et remboursée par votre organisme déduction faite du remboursement de la S.S. 
Consultation du 09.12.2016 réglée 80 € et remboursée par la S.S. sur la base de 23 € soit 16,10€
Montant de mes garanties 200 % de la Base de Remboursement pour les consultations de généralistes hors signataires CAS et 220 % pour les signataires
Votre organisme m'a remboursé : 29,90€
Pouvez-vous m'éclairer? 
Cordialement

rara29 · Answer

Bonjour GROUPE HUMANIS
Suite à mon message du 03.01.2017 Mme MONGIAT m'a téléphoné et, comme convenu, je lui ai transmis, le 05.01.2017, tous les documents contractuels réclamés ainsi que la facture des dépassements d'honoraires du Dr AMOYAL, gastoentérologue, qui s'élèvent à 350€ pour remboursement. 
A ce jour, je n'ai eu aucun retour,
Vous possédez mes coordonnées téléphoniques vous pouvez donc me joindre 
Cordialement

Probléme de garantie sur contrat santé

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