Demande de dossier médical - Modèle de lettre

Septembre 2016

Que vos raisons soient d'ordre personnel ou simplement motivées par le besoin de regrouper des informations éparses en vue de les remettre à un médecin ou un chirurgien, l'article L. 1111-7 du Code de la santé publique vous permet, dans tous les cas, de demander la communication de votre dossier médical. Cet article de loi mentionne en effet que « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé... ».
Pour récupérer votre dossier médical, votre lettre de demande peut se fonder sur l'exemple qui suit.


Nom Prénom expéditeur
N° Rue
CP Ville


Objet : demande de communication de mon dossier médical

Je soussigné (indiquer prénom et nom), demeurant (indiquer votre adresse), souhaitrais, conformément à l'article L. 1111-7 du Code de la santé publique, obtenir une copie de mon dossier médical actuellement détenu par votre institution au service de (préciser la spécialité s'il y a lieu, ainsi que le nom du service ; généralement le nom d'un professeur de médecine).

Hypothèse 1 :

Je vous remercie par avance de bien vouloir adresser ce dossier à mon adresse personnelle indiquée ci-dessus.

Hypothèse 2 :

Je vous remercie par avance de bien vouloir adresser ce dossier au docteur (préciser Prénom et nom) dont voici les coordonnées : (indiquer les coordonnées postales complètes).


Formule de politesse

Toutes les lettres doivent être adressées en recommandé avec accusé de réception, avec vos noms et adresses en haut à gauche, le destinataire en dessous à droite, et éventuellement les références du dossier et la liste des pièces jointes.


A voir également :

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