Mutuelle d'entreprise obligatoire : ce que dit la loi

Septembre 2016

L'obligation d'adhérer à une mutuelle d'entreprise peut aller à l'encontre de la volonté d'un salarié. Le point sur le fonctionnement d'une complémentaire santé d'entreprise ainsi que sur les cas de refus admis, avec les règles à jour des dernières réformes légales.


Définition

Le principal intérêt d'une mutuelle réside dans la prise en charge de vos dépenses de santé. Les frais que vous devez payer lorsque vous vous rendez chez un médecin, un spécialiste ou un pharmacien sont le plus souvent remboursés par l'assurance maladie (sécurité sociale), mais pas intégralement.

En fonction de l'étendue des garanties qu'elle prévoit, la complémentaire vous rembourse tout ou partie de la part des frais non prise en charge par l'assurance maladie. Et avec le dispositif du tiers payant, vous pouvez même être dispensé d'avancer les frais médicaux au moment de régler un professionnel de santé. Exemple : si vous devez acheter des médicaments prescrit sur ordonnance et que ceux-ci sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle, vous n'aurez pas à verser un seul centime au guichet de votre pharmacie.

Les conseils d'Eric Roig, directeur-fondateur de droit-finances.net


Avoir une mutuelle permet notamment de vous faire rembourser le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé. Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous devrez payer ces frais de votre poche, et donc débourser des sommes qui peuvent parfois atteindre des montants très importants (hospitalisation, frais dentaires, frais d'optique...). C'est l'une des raisons pour lesquelles la loi a généralisé les dispositifs des complémentaires santé à toutes les entreprises depuis 2016.
Pour en savoir plus sur le fonctionnement des complémentaires santé, voir la définition et les garanties d'une mutuelle.

Adhésion

Pour bénéficier d'une complémentaire santé, il faut :

  • soit souscrire soi-même le contrat individuel de son choix (en s'adressant à une mutuelle, une assurance, une banque...),
  • soit adhérer à l'assurance collective de son entreprise.

La complémentaire santé mise en place par une entreprise en faveur de ses salariés (et de leurs ayants droit), bénéficie souvent de conditions plus avantageuses qu'en cas de contrat individuel. Lors de votre embauche, la liste des accords applicables dans l'entreprise vous est communiquée par votre employeur. Vous n'avez aucune démarche à accomplir : votre couverture est directement négociée par votre entreprise (tarifs, étendue des garanties...).

L'employeur peut participer au paiement de tout ou partie des cotisations. Mais ce financement est alors soumis à l'impôt sur le revenu. Voir les règles applicables à l'imposition d'une mutuelle d'entreprise.


Législation

La législation en matière de mutuelle d'entreprise a été modifiée. Depuis le 1er janvier 2016, chaque employeur doit pouvoir proposer une mutuelle d'entreprise à ses salariés dès lors que ceux-ci n'en disposent pas déjà d'une. Les particuliers employeurs ne sont toutefois pas concernés par ces nouvelles règles.

Réforme

Avant 2016, toutes les entreprises ne disposaient pas d'un système de complémentaire santé. Plusieurs millions de salariés étaient donc sans mutuelle d'entreprise. Pour faire face à cette situation, la loi de sécurisation de l'emploi de 2013 a prévu l'instauration d'une complémentaire santé obligatoire pour toutes les entreprises à compter du 1er janvier 2016, y compris pour les TPE.

Garanties minimum

Objectif de cette réforme : assurer une couverture santé minimale à tous les salariés. Le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 a défini les niveaux de couvertures minimum (panier de soins minimum) que doit proposer toute mutuelle d'entreprise. Ce texte prévoit notamment que ces garanties doivent couvrir l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, le montant du forfait hospitalier ou encore les dépenses de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel. En matière de frais d'optique, ces garanties de prises en charges minimales sont fixées à 100 euros pour une correction simple et à 150 euros (voire 200 euros) pour une correction complexe.

L'employeur doit participer à au moins la moitié de la cotisation.

Refus

En principe, la complémentaire santé de l'entreprise est obligatoire pour les salariés. Mais pour diverses raisons, (prises en charge insuffisantes, coût trop important...) certains d'entre eux sont, en pratique, rétifs à adhérer à la mutuelle de leur employeur.
Des salariés peuvent ainsi préférer souscrire un contrat individuel ou refuser tout simplement de cotiser au contrat collectif d'entreprise. Mais cette possibilité de choisir est loin d'être ouverte à tous, puisque la mutuelle d'entreprise ne peut être refusée que lorsque le salarié se trouve dans l'un des cas suivants.

CMUC ou ACS

Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), vous pouvez demander à ne pas adhérer au dispositif.

Complémentaire individuelle

Vous pouvez également bénéficier d'une dispense d'adhésion si vous avez souscrit un contrat individuel. Cette dispense est possible jusqu'à l'échéance de votre complémentaire individuelle.
A l'inverse, il est possible de résilier votre complémentaire santé individuelle pour adhérer à celle de l'entreprise. Voir ainsi un modèle de lettre de résiliation de mutuelle.

Couverture collective

Vous pouvez également être dispensé si vous bénéficiez déjà d'une des couvertures collectives suivantes : un autre régime de frais de santé collectif obligatoire, un contrat Madelin, la mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales, le régime local d'Alsace-Moselle ou le régime complémentaire relevant de la CAMIEG. Cette dispense est possible y compris lorsque vous n'êtes qu'ayant-droit.

CDD

Si votre CDD dure moins de 3 mois et que vous ne pouvez pas bénéficier d'une couverture collective obligatoire d'une durée d'au moins 3 mois, vous pouvez demander une dispense si vous êtes couvert par une mutuelle respectant les caractéristiques des contrats responsables. Vous pouvez alors demander à bénéficier du dispositif des chèques santé afin d'obtenir une aide de votre employeur pour financer votre contrat individuel (voir plus bas).

En revanche, pour les CDD de plus de 3 mois, vous ne pourrez refuser l'adhésion que si le dispositif de prévoyance dans l'entreprise prévoit cette faculté.

Mise en place

Si vous étiez déjà salarié lors de l'instauration de la mutuelle dans l'entreprise, vous pouvez également demandé à être dispensé si le dispositif prévoit cette faculté ou si la complémentaire a été mise en place par décision unilatérale de l'employeur avec participation financière du salarié.

Demande de dispense

La dispense est à l'initiative du salarié. La demande doit être adressée au moment de l'embauche ou au moment de la mise en place de la couverture collective.

Chèque santé

Depuis le 1er janvier 2016, certains salariés en CDD, en intérim ou à temps partiel peuvent bénéficier d'un chèque santé versé par leur employeur à la place d'une affiliation à la complémentaire santé de l'entreprise. Pour être dispensé, vous devez justifier d'une couverture complémentaire santé individuelle respectant les caractéristiques des contrats responsables. Pour en savoir plus, voir le mode d'emploi du chèque santé d'entreprise.

Surcomplémentaire

Un salarié obligé de s'affilier mais qui s'estime mal remboursé par la mutuelle de son entreprise peut toujours souscrire un contrat d'assurance santé supplémentaire afin de mieux se faire rembourser certains soins ou dépassements d'honoraires : on parle alors de "surcomplémentaire santé". Ce choix peut être une solution si le salarié obligé d'adhérer à une mutuelle souhaite améliorer le taux de prise en charge de ses dépenses de santé.

Chômage

Depuis le 1er juin 2015, le salarié dont le contrat de travail est rompu pour un motif autre qu'une faute lourde (licenciement classique, rupture conventionnelle...) peut continuer à bénéficier de sa complémentaire santé pendant une durée maximale d'un an. Le maintien de ces droits prend fin si le demandeur d'emploi trouve à nouveau du travail pendant cette période.

Crédits photo : © alain wacquier - Fotolia.com


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